נכתב על ידי: אוהד מדנס, מנכ"ל מדנס סוכנות לביטוח בע"מ
ביטוח בריאות פרטי כבר מזמן לא נחשב למוצר מותרות, אלא נתפס כמוצר חיוני. השירותים המוענקים במסגרת החברות בקופות החולים הם אמנם רבים ומגוונים, אך מתאימים בעיקר לפרוצדורות יומיומיות.
לעומת זאת, במקרים בהם נדרשים טיפולים מורכבים יותר ומצילי חיים כמו למשל השתלות איברים, טיפולים מיוחדים בחו"ל, תרופות שאינן בסל וכו', אין כיום מענה מספק דרך המערכת הציבורית והביטוחים המשלימים של קופות החולים.
ביטוח בריאות פרטי נועד לכסות פערים וחוסרים אלה, ולתת מענה בזמינות גבוהה יותר; עם אפשרות בחירה רחבה יותר ונגישות טובה יותר לפרוצדורות הרפואיות מצד נותני השירותים (בתי חולים פרטיים למשל).
ביטוח בריאות קבוצתי
יותר ויותר ארגונים רוכשים כיום עבור עובדיהם פוליסת בריאות פרטית. פוליסה זו מאפשרת לכל עובד ועובדת לקבל שירותים רפואיים בזמינות ובאיכות גבוהות, מאפשרת לארגון לצמצם משמעותית את מספר ההיעדרויות מהעבודה, ומעניקה לעובד הטבה כספית ממשית, שלעיתים מוענקת במקום תוספת שכר.
תוכנית ביטוח הבריאות הקבוצתית במסגרת הארגון הינה זולה משמעותית מפוליסות בריאות פרטיות. יתר על כן, הטבת הביטוח הרפואי הנרכשת על ידי הארגון עבור עובדיו, משמשת כעוגן בעל חשיבות רבה לחיזוק נאמנות העובדים לארגון, ולשימורם. כמו כן, ממחישה הטבה זו את מחוייבות המעסיק כלפי עובדיו.
יש כמה יתרונות ברורים של פוליסת הבריאות הקבוצתית (שנרכשת על ידי הארגון) על פני פוליסות בריאות פרטיות:
1. תוכנית מותאמת אישית: בעוד שפוליסת בריאות פרטית הינה תוכנית הנרכשת "מהמדף", כלומר היא מוצר המוגדר מראש, באופן שלא ניתן להתאים את הכיסויים הכלולים בו לצרכים האינדיבידואלים של כל מבוטח, הרי שפוליסת הבריאות הקבוצתית נתפרת באופן ייחודי לצרכיהם של העובדים ובני משפחותיהם. לדוגמה, בארגון שעובדיו צעירים, ונמצאים בשלב בו הם מתחילים להקים משפחה, ניתן להכניס לפוליסה כיסוי רחב להריון (כולל כיסויים שלא קיימים בפוליסה בריאות פרטית).
2. תוכנית רחבה יותר: בפוליסת הבריאות של הארגון עבור העובדים ניתן להגדיר תקרות כיסויים גבוהות יותר והשתתפויות עצמיות נמוכות יותר מאשר בפוליסות אחרות, ולהעניק למבוטח הגדרות משופרות המטיבות איתו, דבר שלא ניתן לעשות בפוליסת בריאות פרטית.
3. עלות נמוכה: עלותה של פוליסת הבריאות לעובדים במסגרת הביטוח של הארגון, נמוכה ממחיריהן של פוליסות בריאות פרטיות בשוק.
4. אין צורך במילוי הצהרת בריאות: במקרים בהם ההצטרפות לפוליסת הבריאות היא אובליגטורית ומתבצעת על חשבון הארגון. קיים חלון הזדמנויות של כמה חודשים במהלכו המבוטח לא נדרש למלא הצהרת בריאות. יש בכך הטבה משמעותית עבור עובדים שיש להם בעיה רפואית כזו או אחרת, שכן על פי תקנות הפיקוח על הביטוח, לאחר שנה מתחילת הפוליסה, מכוסה גם מצב רפואי קודם (בעיה רפואית שאיתה נכנס המבוטח לביטוח). בפוליסות בריאות פרטיות לעומת זאת, המבוטח נדרש למלא הצהרת בריאות, וכל בעיה רפואית (שהתקיימה טרם הקמת הפוליסה) לא תכוסה לעולם, או שהיא תוחרג, או שהמבוטח יקבל תוספת רפואית (תוספת פרמיה).
5. מיעוט חריגים: רשימת מקרי הביטוח החריגים בביטוח קבוצתי, הינה קצרה ביותר לעומת רשימת המקרים החריגים בפוליסות בריאות פרטיות. כתוצאה מכך, שיעור מימוש הזכויות בפוליסות קבוצתיות גדול פי שניים משיעור מימוש הזכויות בפוליסות של ביטוחי הבריאות הפרטיים.
איך נקבעת פוליסת הבריאות הקבוצתית של הארגון
פוליסת הבריאות הקבוצתית נבנית בהתאם לתקציב של המעסיק. ניתן לבנות פוליסה המורכבת מכמה רבדים. הרובד הראשון, הכולל בדרך כלל את הכיסויים למקרים מורכבים כמו השתלות איברים ותרופות שאינן בסל, ממומן על ידי המעסיק. אל יתר הרבדים יכול העובד להצטרף על פי רצונו.
גם במקרים בהם המעסיק לא מממן את התוכנית במלואה, עדיין מדובר בהטבה משמעותית לעובד, שכן המעסיק מאפשר לו לרכוש הרחבות בתנאים טובים יותר לעומת התנאים אותם היה מקבל בפוליסת בריאות פרטית, ובעלויות נמוכות במידה משמעותית.
יתרון בולט נוסף של פוליסת הבריאות הקבוצתית על פני פוליסת בריאות פרטית, הוא האפשרות של העובד לצרף בני משפחה לפוליסה באותם התנאים, ללא הצהרת בריאות, ובעלויות נמוכות משמעותית מפוליסות פרטיות רגילות. בכך למעשה דואג המעסיק לא רק לעובד, אלא גם לבני משפחתו, ולכך יש ערך רב מאוד בעיני העובד.
קצת על סוכנות הביטוח מדנס
סוכנות מדנס היא סוכנות הביטוח העצמאית הגדולה בישראל. מאז הקמתה לפני כ-46 שנה, היא רכשה לעצמה מעמד מיוחד בשוק ביטוח הבריאות בישראל, ויצרה סטנדרטים ייחודיים בביטוחי הבריאות בארץ.
במדנס כ-800 אלף מבוטחים, במסגרות של ביטוחי בריאות, סיעוד ותאונות אישיות. מדנס מטפלת בכ-60 אלף תביעות בשנה בתחום ביטוחי הבריאות, בהיקף כולל של כ-300 מיליון שקלים.
לפרטים נוספים בנושא ו/או לתיאום פגישה עם אוהד מדנס, מנכ"ל מדנס סוכנות לביטוח בע"מ, ניתן ליצור קשר בטל': 03-6380441, דוא"ל: omadanes@madanes.com
