הרפורמה לצמצום "כפל ביטוח-ניתוחים" יצאה לדרך האם המעסיקים והעובדים מוכנים לשינויים?

מטרת החוק לצמצום כפל ביטוח, שהוביל אגף התקציבים עם משרד הבריאות, היא להקטין עד למינימום את תופעת תשלום כפל ביטוח, שמשלמים האזרחים בעבור כיסוי למימון ניתוח פרטי בעת הצורך.

כיום, רוב האזרחים הצטרפו בקופות החולים שלהם לכיסוי משלים שב"ן, אשר מקנה כיסויים בשימוש יום יומי כגון: בדיקות, התייעצויות עם רופאים מומחים, ואשר כולל בתוכו גם כיסוי לביצוע ניתוחים פרטיים באמצעות רופאים ובתי חולים פרטיים בישראל.

במקביל לכך, לא מעט משפחות רוכשות פוליסת בריאות בחברת ביטוח, הן ברכישה עצמאית והן ברכישה קבוצתית באמצעות מקום העבודה- אשר כוללת בתוכה גם היא כיסוי לניתוחים פרטיים.

במילים אחרות, משפחות רבות בישראל משלמות תשלום כפול עבור אותו כיסוי (ניתוחים) אשר בשעת הצורך, לא יוכלו לתבוע פעמיים ויצטרכו לבחור מי יממן את הניתוח הנדרש: קופת החולים או חב' הביטוח, וזאת כי בפועל לא אפשרי כיום ששני הגורמים יממנו את אותו הניתוח.

יש לציין כי מתוך סך הפרמיה החודשית שמשלמת משפחה עבור פוליסת בריאות, המרכיב של כיסוי לניתוחים – הוא הרובד העיקרי בתשלום- וזאת עקב תדירות גבוהה ושכיחה יחסית של השימוש בכיסוי זה בהשוואה לכיסוי עבור אירוע רפואי שכיח פחות כמו: צורך בהשתלה.

להלן עיקריי השינויים ברפורמה והשפעתם על העובדים והמעסיקים:

(1) דרישה מחברות ביטוח לשלם עבור ניתוחים שבוצעו מבוטחי באמצעות קופות החולים:

במקרה בו אזרח מבוטח גם דרך קופת החולים (משלים שב"ן) וגם בפוליסת בריאות פרטית, הכוללת כיסוי לניתוחים מהשקל הראשון ונפתחה החל מפברואר 2016 ואילך, ויחליט לבצע ניתוח פרטי על חשבון קופת החולים (בהנחה שהרופא בקופת החולים נמצא ברשימות הרופאים של חב' הביטוח בה מבוטח), תידרש חב' הביטוח- להעביר לקופת החולים תשלום בגין הניתוח. בהתאם לתעריפון שקבע משרד הבריאות.

המשמעות: עקב הוצאה גבוהה חדשה שנוספה לחברות הביטוח, הצפי הוא להתייקרות משמעותית של תעריפי פוליסות הבריאות בעתיד הקרוב. הדבר ישפיע גם על לקוח פרטי שירכוש פוליסת בריאות פרטית וגם על פוליסות קולקטיב מטעם מעסיקים אשר יתייקרו גם הן, וזאת בנוסף למגמת התייקרות כללית שראינו בשנים האחרונות.

(2) דרישה מחברות ביטוח להעביר מבוטחים מכיסוי "ניתוחים משקל ראשון"- ל"משלים שב"ן"-

כל אזרח שהצטרף לביטוח רפואי החל מפברואר 2016, ואשר רכש כיסוי לניתוחים מהשקל הראשון, יועבר, באופן אוטומטי, בחודש יוני 2024 (מועד בו מתחדשת פוליסת הבריאות של מבוטחים בפוליסות שקל ראשון) לכיסוי ניתוחים "משלים שב"ן.

כיסוי ניתוחים משלים שב"ן הוא בעצם  כיסוי המשלים את כיסוי הניתוחים הקיים בקופת החולים , כאשר בכיסוי זה חב' הביטוח תממן ניתוח רק לאחר שהמבוטח מיצה את זכויותיו בקופת החולים או שאינו יכול לבצע את הניתוח בקופת החולים היות ומדובר ברופא שלא נמצא בהסדר עימם.

המשמעות: כיסוי ניתוחים "משלים שב"ן" אינו כיסוי חדש, מדובר בכיסוי שקיים על מדף המוצרים לרכישה גם כיום, מי שהעדיף לרכוש כיסוי ניתוחים מהשקל הראשון בעצם בחר בכיסוי בו אינו תלוי קודם במיצוי זכויותיו דרך קופת החולים, ורצה לחסוך את הבירוקרטיה הנלווית לתהליך, וכעת באופן חד צדדי יועבר לפוליסה זו מבלי שבחר זאת.

הבשורות הטובות הן כי למבוטח זכות לבקש להישאר בפוליסה המקורית באמצעות הודעה לחב' הביטוח, וגם אם לא עשה זאת, עדיין יכול בתוך שנה לבקש לחזור לפוליסה המקורית מבלי הוכחת בריאות, ויצטרך להשלים את הפער בתשלום החודשי רטרואקטיבית.

מומלץ להיוועץ עם איש מקצוע ולקבל החלטה התואמת את הצורך האישי והמשפחתי ולפעול באופן אקטיבי בנושא זה.

(3) רפורמת הבריאות של רשות שוק ההון, ביטוח וחיסכון

במקביל לחוק לצמצום כפל ביטוחי, מקדמת גם רשות שוק ההון הביטוח והחיסכון גם היא רפורמה הקשורה במבנה פוליסות הבריאות לרכישה.

רפורמה זו צפויה להיכנס לתוקף ב15.12.2023, ועיקריה:

• חיוב כל לקוח לרכוש כרובד ראשון את שלושת כיסויי הבסיס: השתלות וטיפולים מיוחדים בחו"ל, תרופות שאינן בסל הבריאות, וניתוחים בחו"ל, ורק לאחר מכן יוכל לרכוש כיסויים נוספים שיחפוץ בהם (חריגים: מועמדים מעל גיל 60 או כאלו שלא מתקבלים לביטוח הבסיסי)
• כיסויי הבסיס יהיו אחידים בין חברות הביטוח, והשוני ביניהן יהיה במחיר ובשירות.
• באם חב' ביטוח מעוניינת לתת הנחה, תצטרך לתת אותה ללקוח למשך תקופה של לפחות 10 שנים.
• לקוח יוכל לבחור לרכוש כיסויי בסיס בחברה אחת, וכיסויים נוספים בחברה אחרת.

לסיכום

הרפורמה שכבר יצאה לדרך, וגם זו שתיכנס לתוקף לקראת סוף השנה, מביאות איתן מצד אחד מקצה שיפורים ומטיבה עם המבוטחים. ומצד שני, ככל הנראה תגרום לכך כי המחירים לרכישת כיסויי הבריאות יתייקרו, גם עקב שינוי בכיסויים עצמם והתאמתם לדרישות החוק, וגם עקב הגדלת ההוצאות של חברות הביטוח ותשלומים נוספים שיצטרכו לשלם לקופות החולים, וגם ללקוחות במקרה הצורך.

איך ישפיע המצב החדש על המעסיקים ועובדיהם וכיצד כדאי להיערך לשינויים:

מעסיקים אשר דאגו לביטוח רפואי קולקטיבי לעובדי הארגון, בין אם העובד משתתף בתשלום ובין אם המעסיק מסבסד את הביטוח בעצמו, כדאי לבדוק מתי מועד חידוש הפוליסה הקולקטיבית ובמקרים מסוימים כדאי לבחון מעבר על תוכן הכיסויים ואולי רכישה והצטרפות לכיסויים שלא קיימים בה עדיין, כאשר היום עוד אפשר לרכוש את הכיסויים הקיימים על המדף בחברות הביטוח, לפני שחלקם יופסקו לרכישה בקרוב לדוגמא: כיסוי תרופות בהתאמה אישית אשר מרחיב את רובד כיסוי לתרופות שאינן בסל הבריאות.

ייתכן ואף יהיה כדאי לשקול לאפשר לעובדים להעביר את כיסוי הקולקטיב לפוליסה פרטית על שם העובד, בסבסוד המעסיק, כך שגם כאשר בעתיד ישתנו תנאים ואולי אף יורעו, לא ניתן יהיה לבטלם לעובדים שכבר דאגו לרכוש זאת בפוליסה פרטית.

נציין כי פוליסות קולקטיב לא ישונו עד למועד סיום תוקף ההסכם (לרוב 3 שנים) אך לאחר מכן, חברות הביטוח יוכלו להציע כיסויים חדשים שנמצאים על המדף לרכישה נכון למועד החידוש.

יש הטוענים כי חברות הביטוח צפויות להפסיק שיווק של כיסוי ניתוחים מהשקל הראשון, וניתן יהיה להצטרף רק לכיסוי ניתוחים משלים שב"ן. ואם כך יקרה באמת, מי שמעוניין לדאוג לכיסוי זה, יפה שעה אחת קודם לטפל ולרכוש אותו.

המאמר נכתב על ידי המומחים של חברת משגב, לריכוז כתבות בתחום הביטוח, הפנסיה והפיננסים המשיכו ל: ערוץ משגב בפורטל משאבי האנוש HRus